Bokningsförfrågan

Namn och ålder*

Adress, postnummer och ort*

E-post*

Kontrollera att inte vårt svar har hamnar i din skräppost (ffa hotmail)

Mobiltelefon*

Telefon hem

Telefon jobb

Yrke/studier*

Har du varit på Arena Fysio tidigare?*

Om ja, vem har du gått till?

Vad är ditt besvär som du söker för?*

Hur länge har du haft besväret?*

Upplever du att besväret har förvärrats?*

Kom besväret plötsligt eller smygande? Kan du kort beskriva hur det gick till?*

Hur påverkar besväret din vardag? (arbete, motion)*

Tar du någon smärtlindring pga besväret?*

Om ja, vad och hur ofta?

Har du tidigare fått behandling för ditt besvär?*

Om ja, isåfall när och vad? Vilken effekt hade detta?

Har du någon sjukdom eller andra skador?*

Om ja, i så fall vilken? Medicineras du för detta och i så fall vad?

Har du någon allmän sjukdomskänsla?

Går du hos någon annan vårdgivare just nu för ditt besvär?*

Vad förväntar du dig av ditt eventuella besök hos oss?*

Meny